Приказ по фтизиатрии 2014

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Приказ по фтизиатрии 2014». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Какая может составить сумма морального ущерба за причинение вреда здоровью. Практически в каждом составе это квалифицирующий признак, который может стать основанием компенсации. 10 Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации МВ.

Приказ по фтизиатрии 2014

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 29 декабря 2014 года N 951

Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2014 года N 951

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ТБ — туберкулез

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANCA — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ — компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

эхо-КГ — эхо-кардиография

УЗИ — ультразвуковое исследование

R — рифампицин

Rb — рифабутин

E — этамбутол

Km — канамицин

Am — амикацин

Pto — протионамид

Eto — этионамид

Cm — капреомицин

Lfx — левофлоксацин

Mfx — моксифлоксацин

Sfx — спарфлоксацин

Cs — циклосерин

Trd — теризидон

Bq — бедаквилин

PAS — аминосалициловая кислота

Lzd — линезолид

Amx — амоксициллин+клавулановая кислота

Imp — имипенем+циластатин

Mp — меропенем

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

M. tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex , вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium ; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепр а, микобактериоз ы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5000-10000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen .

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МБТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МБТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80% среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерий туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты ( ТСН ). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24-72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПНР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

5.2. Методы идентификации.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110 , присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена MБT МРТ64 , отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M.intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M.intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticum и M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

Изменения, выявленные на рентгено-
граммах и КТ ОГК

Заболевания, с которыми следует проводить дифференциаль-
ную диагностику

Источник: http://docs.cntd.ru/document/420248060

Бесплатная юридическая помощь

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 932н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 15 ноября 2012 г. N 932нОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКАОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМВ соответствии со Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 января 2011 г., регистрационный N 19640).МинистрВ.И.СКВОРЦОВА Утвержденоприказом Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 ноября 2012 г.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Департамент организации медицинской помощи и санаторно- курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации во исполнение пункта 2 раздела I поручения Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю.

Голодец от 04.12.2014 № ОГ-П12-325пр направляет Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания МЗ РФ от 29.12.2014 № 951. Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности. Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова- Лангханса.

от 05.06.2017) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (вместе с «Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом», «Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза», «Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза», «Инструкцией по применению туберкулиновых проб», «Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М», «Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом», «Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений», «Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях», «Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений», «Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностически

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 21 марта 2003 г.

Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению

Приказ о профилактике туберкулеза 2013

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”Приказ минздрава профилактика туберкулезаПриказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2020 г.

№ 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза” (не вступил в силу)“Приказ 109″ и меры по борьбе с туберкулезомПриказ № 109: констатации и основанияОсновные положения приказаПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред.

«О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Приказ минздрава профилактика туберкулезаПриложение N 1. Сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза на территории Республики КалмыкияНормативно-правовые документы Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г.

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом

ПРИКАЗВ соответствии со (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)приказываю:1.

Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом. 2. Признать утратившим силу (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 января 2011 года, регистрационный N 19640).МинистрВ.И.СкворцоваЗарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации7 марта 2013 года,регистрационный N 27557УТВЕРЖДЕНОприказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 ноября 2012 года N 932н1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.2.

Медицинская помощь больным туберкулезом (далее — медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);в дневном

С целью совершенствования организации выявления туберкулеза у детей и подростков Кемеровской области в соответствии с , санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 от 22.10.2013, федеральными клиническими рекомендациями Российского общества фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей и подростков от 2014 года приказываю:1.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2020 г. N 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2020 г. N 124н

«Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»

В соответствии с Федерального закона от 18 июня 2001 г.

N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст.

4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст.

3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст.

«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.

2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4570; 2013, N 48, ст. 6165) и подпунктом 5.2.102 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г.

N (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст.

4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст.

Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «фтизиатрия» в пермском крае

В целях улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Пермском крае, в соответствии с , на основании протокола совещания при министре здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцовой с руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья от 16 сентября 2015 года N 73/10/25 приказываю:1.

Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Фтизиатрия» в Пермском крае (далее — Порядок).2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи взрослому населению по профилю «Фтизиатрия» в соответствии с утвержденным Порядком.3.

Установить персональную ответственность главных врачей за исполнение настоящего Приказа.4.

Источник: https://aurum-exp.ru/prikaz-po-ftiziatrii-2014-17263/

Все существующие приказы по туберкулезу с последними изменениями: №109, 50, 124Н и другие

Туберкулез (ТБ) является серьезной патологией и входит в перечень социально значимых болезней, опасных для окружающих. Рост заболеваемости привел к необходимости правового регулирования противотуберкулезной работы в России. В Российской Федерации принят закон о туберкулезе, обозначающий круг вопросов, относящихся к компетенции органов власти РФ всех уровней. В статье рассмотрим основные документы, регламентирующие деятельность фтизиатрических служб.

Приказы МЗ РФ и ФЗ

Правовая база по туберкулезу обширна и охватывает разные аспекты, включая способы диагностики, режимы химиотерапии, права и обязанности лиц, больных ТБ, социальные гарантии и льготы для медицинских работников фтизиатрических служб, правила заполнения бланков и отчетов.

На основании этого закона Минздравсоцразвития РФ принят ряд документов, регламентирующих функционирование противотуберкулезных учреждений.

От 13 февраля 2004 года № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»

Приказ 50 МЗ РФ утверждает формы бланков медицинских документов, отчетов по туберкулезу и указания по их составлению. Нормативный документ издан для улучшения качества контроля над заболеваемостью ТБ, его лечением и результативностью проводимой терапии. Единые формы ведения документов приближают отечественную систему наблюдения за ситуацией с туберкулезом к международным стандартам.

№ 109 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в РФ»

Приказ МЗ РФ по туберкулезу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», редактированный с изменениями от 05.06.2017, включает в себя инструктивные материалы по вопросам:

• централизованный контроль за диспансерным наблюдением, осуществляемый противотуберкулезными диспансерами субъектов РФ и городов федерального значения (Москва и Санкт-Петербург);
• использование клинической классификации туберкулеза с учетом следующих критериев: локализация, масштаб поражения, фаза туберкулезного процесса, наличие или отсутствие бактериовыделения, осложнения и остаточные изменения;
• применение МКБ-10 для учета заболеваемости туберкулезом;
• проведение туберкулинодиагностики;
• осуществление иммунопрофилактики с помощью вакцин БЦЖ и БЦЖ-М;
• распределение пациентов по группам диспансерного учета при туберкулезе и порядок наблюдения за ними;
• проведение микроскопических и микробиологических исследований для выявления и лечения ТБ;
• организация работы бактериологических лабораторий разного уровня.

Источник: https://bronhus.com/zabolevaniya/tuberkulez-legkie/vzroslye-tb/prikazy.html

Основные приказы и документы по туберкулезу

Борьба с распространением туберкулеза – одна из главных задач Всемирной Организации Здравоохранения, кроме того, в каждой стране данный вопрос также решается на самых высоких уровнях. Не является исключением и РФ – здесь принят ряд распоряжений и указов, регулирующий осуществление медобслуживание пациентов и меры, предпринимаемые в плохой эпидемиологической обстановке.

Основным смыслом таких нормативных документов и указов является предотвращение нарастания эпидемии и регулирование реакций медработников в этой ситуации. В этом материале рассмотрены все правовые акты об этом заболевании, действующие в РФ на момент написания материала, а кроме того, приведены ссылки для скачивания.

Приказы и нормативные документы

В РФ действует ряд документов, напрямую или косвенно влияющих на терапию или профилактирование болезни. Это приказы, постановления и распоряжения Минздрава.

В этом нормативном акте рассмотрены установленные меры по предупреждению развития эпидемии заболевания. Прописано как должна осуществляться специализированная, медикаментозная, социальная и иная профилактика болезни. Даны основные советы относительно того, как дезинфицировать помещения, как изолировать пациента и т. п. Профилактика туберкулеза играет одну из важнейших ролей в предотвращении эпидемии, потому значение этого ФЗ очень высоко.

Еще один закон общего плана из сферы здравоохранения, в котором прописаны общие правила организации здравоохранения, порядке предоставления услуг и иные их особенности. Правила предоставления помощи при туберкулезе прописываются в документе в главе 7, пункте 4 статьи 59.

Этот документ применяется совместно с ФЗ № 77-ФЗ, разъясняет его основные положения и предлагает реальные пути его реализации.

Является одним из основных документов для частных медицинских учреждений, предоставляющих услуги на платной основе. Разъясняет, какие особенности и отличия имеет именно такой формат осуществления услуг.

В законе прописываются основные санитарные правила, обязательные для соблюдения организациями для предотвращения развития эпидемии этого заболевания.

Данный документ освещает следующий ряд вопросов:

1. Основные правила по диагностированию и терапии данного состояния;
2. Правила дифференциального диагностирования состояния;
3. Режимы химиотерапии и химиопрофилактики;
4. Особенности и целесообразность хирургического лечения заболевания.

Документ носит рекомендательный характер и все особенности, прописанные в нем, применимы исключительно к заболеванию органов дыхательной системы.

Рекомендации, приведенные в данном документе, являются обязательными к исполнению. В нем оговаривается периодичность и, частично, характер осуществления профилактических осмотров и проб (в т. ч. и Манту) для определения наличия болезни на ранних стадиях. Даны индивидуальные рекомендации для пациентов разных возрастных групп, а также рекомендации для различных учреждений по систематизации диагностической деятельности (например, осуществление пробы Манту в общеобразовательных школах).

Строго говоря, это распоряжение не имеет отношения именно к туберкулезу – он представляет из себя полный список лекарств, назначаемых по жизненным показаниям, на 2017 год. Однако в разделе J04а рассматриваются как раз противотуберкулезные лекарства, относящиеся к этой категории.

В документе рассмотрены гарантии предоставления пациентам бесплатного доступа к получению квалифицированной врачебной консультации, что соответствует тем требованиям, которые выдвигает ВОЗ относительно этого. Также здесь подробно расписан формат этой помощи, характер доступа к помощи и ход ее осуществления, а кроме этого, перечислены группы, которые имеют к ней доступ (учитывая и приоритетный). Постановление действительно на 2017 год и до выхода новой его редакции.

Данный приказ обязателен к исполнению. Он не имеет непосредственно отношения именно к туберкулезу, а направлен исключительно на регулирование порядка ознакомления самого пациента или его представителя с диагнозом, прогнозами, планируемым порядком лечения и т. п. Естественно, что данные правила применимы ко всем болезням, включая и обсуждаемую в этом материале.

Он также не имеет непосредственного и прямого отношения к туберкулезу или даже здравоохранению. Он лишь урегулирует порядок отмены действия старых постановлений и начала применения новых во всех сферах законодательства, в том числе и в тех, что касаются здравоохранения. Почему же этот документ рассмотрен в статье? Новые нормативные документы выходят достаточно часто и для того, чтобы разобраться в том, каким из них необходимо следовать в настоящий момент, необходимо знать правила, описанные в этом документе.

Он перечисляет рекомендации и меры относительно централизованного контроля за терапией и ведением больных, перечисление особенностей классификации заболевания. Также в нем затрагиваются темы корректного регистрирования заболевших, основ осуществления проб Манту, ход и особенности прививок и медикаментозного стабилизирования и т. д.

Это, возможно, основной документ, применяемый в данной сфере медицины. Он описывает непосредственный порядок оказания медицинской помощи и включает в себя не только схему лечения, которой обязан руководствоваться врач, но и особенности доступа к помощи. А также, специфику течения восстановительного периода после лечения, постановки и снятия диагноза и т. д. Подобные приказы Минздрав России издает практически для любых зарегистрированных заболеваний, входящих в Международную классификацию болезней (МКБ-10).

Источник: https://tuberkulez-info.ru/o-tuberculeze/polezno-znat/prikaz-po-tuberkulezu.html

Похожие записи:

• Поженились Что Пологается
• Выкуп квартиры из под залога в банке или у инвестора.
• Льготы По Налогам За 2020 Год Инвалидам Чаэс